様式第1号病院開設許可申請書

様式第1号8枚
・様式第1号別記1　1枚
・様式第1号別記2　1枚
・様式第1号別記3　1枚
・様式第1号別記4　1枚
・様式第1号別記5　1枚
・様式第1号別記6　1枚
・様式第1号別記7　1枚
・様式第1号別記8　2枚

（1）開設者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師である場合には,履歴書及び臨床研修修了登録証の写し（開設者が医師法（昭和23年法律第201号。以下「医師法」。）第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令又は歯科医師法（昭和23年法律第202号。以下「歯科医師法」。）第7条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には、再教育研修修了登録証の写しも添付すること。また,平成16年4月1日以前に医師免許を受けている者及び同日前に医師免許の申請を行った者であって同日以後に医師免許を受けた者又は平成18年4月1日以前に歯科医師免許を受けている者及び同日前に歯科医師免許の申請を行った者であって同日以後に歯科医師免許を受けた者である場合には,臨床研修修了登録証の写しの代わりに免許証の写しを添付すること。）。ただし,臨床研修修了登録証の写し又は免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
（2）開設者が法人である場合には,登記簿謄本又は登記事項証明書（新たに設立した医療法人で登記未了の場合には,設立認可書写し）
（3）開設者が法人である場合には,定款,寄附行為又は条例の写し
（4）当該病院敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに現に当該病院建物がある場合には建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（5）敷地の平面図
（6）敷地周囲の見取図
（7）建物の平面図
（8）当該病院に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合には,賃貸借契約書の写しその他の当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを疎明する資料
（9）建築基準法の規定による確認済証の写し
（10）各病室の概要（様式第1号別記1）,廊下の設置状況（様式第1号別記2）及び階段の設置状況（様式第1号別記3）
（11）汚水排出届（様式第1号別記4）又は汚水の排出先が下水道法に規定する公共下水道又は流域下水道であって終末処理場を設置しているものである場合には,その旨を疎明する書類
（12）飲料水水質検査成績書の写し又は使用飲料水が上水道又は簡易水道によるものである場合には,その旨を疎明する書類
（13）検体検査業務,調理業務,洗浄業務,繊維製品の滅菌消毒業務又は寝具類の洗濯業務の外部委託を行う場合で,当該業務に係る設備を設けない場合には,当該外部委託に係る契約書の写しその他の当該外部委託を疎明する資料
（14）人員配置基準を充足するための計画書
（15）麻酔科を標榜する場合は,標榜許可書の写し
（16）開設許可が,開設者の変更又は病院の移転によるものである場合には,次の書類
ア前年1年間の1日平均外来患者数及び外来処方せん取扱数（様式第1号別記5）並びに前年1年間の病床種別ごとの1日平均入院患者数（増床及び病床種別の変更等で実績がない場合には見込み数）（様式第1号別記6）
イ医療従業員名簿（非常勤の医療従業員を含む。様式第1号別記7）
ウ上記第1の8（16）イの医療従業員名簿に登載された医師,歯科医師,薬剤師,看護師,准看護師,管理栄養士,栄養士,診療放射線技師,臨床検査技師,理学療法士及び作業療法士その他の免許を有する者の当該免許証写し。ただし,免許証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
エ上記第1の8（16）イの医療従業員名簿に登載された医師,歯科医師及び薬剤師の就任承諾書及び履歴書
オ非常勤職員の勤務状況を疎明する資料（様式第1号別記8）
カ就業規則の写し

（ただし、電子情報処理組織（茨城県行政手続等における情報通信の技術の利用に関する条例（平成16年茨城県条例第9号）第4条第1項に規定する電子情報処理組織をいう。）を使用する方法により許可書の交付を受ける旨を申し出た者に係る病院開設許可手数料については42,990円とする。）