様式第5号　助産所開設届

様式第5号　4枚
・様式第5号別記　1枚

（1）　開設者の履歴書及び免許証の写し（開設者が保健所助産師看護師法第15条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には,再教育研修修了登録証の写しも添付すること。）。ただし,免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
（2）　当該助産所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに当該助産所建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（3）　敷地の平面図
（4）　敷地周囲の見取図
（5）　建物の平面図
（6）　当該助産所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合には,賃貸借契約書の写しその他の当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを疎明する資料
（7）　建築基準法の規定による確認済証の写し
（8）　各入所室の概要及び階段の設置状況（様式第5号別記）
（9）　飲料水水質検査成績書の写し又は使用飲料水が上水道又は簡易水道によるものである場合には,その旨を疎明する書類
（10）　管理者の履歴書及び免許証の写し（管理者が保健所助産師看護師法第15条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者である場合には,再教育研修修了登録証の写しも添付すること。）。ただし,免許証の写し及び再教育研修修了登録証の写しについては,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
（11）　業務に従事する助産師の免許証の写し。ただし,保健所において本証の提示を受け,保健所職員が確認した場合には,添付を省略することができる。
（12）　分娩を取り扱う場合は,次の書類
ア　医療法施行規則第15条の2第1項の医師に嘱託した旨の書類又は同条第2項の病院若しくは診療所が診療科名中に産科若しくは産婦人科を有する旨の書類及び当該病院若しくは診療所に対し同項に規定する嘱託を行った旨の書類
イ　医療法施行規則第15条の2第3項の嘱託する病院又は診療所に嘱託した旨の書類