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更新日:2024年7月24日

様式第3号助産所開設許可申請書

概要 助産師（保健師助産師看護師法第15条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者にあっては、同条第3項の規定による登録を受けた者に限る。）以外の者が助産所を開設する場合に使用する様式です。
様式枚数

様式第3号3枚
・様式第3号別記1枚
この様式以外に
必要となるもの

（1）開設者の履歴書
（2）開設者が法人である場合には,登記簿謄本又は登記事項証明書（新たに設立した医療法人で登記未了の場合には,設立認可書写し）
（3）開設者が法人である場合には,定款,寄附行為又は条例の写し
（4）当該助産所敷地の公図及び登記簿謄本又は登記事項証明書並びに現に当該助産所建物がある場合には建物の登記簿謄本又は登記事項証明書
（5）敷地の平面図
（6）敷地周囲の見取図
（7）建物の平面図
（8）当該助産所に係る土地又は建物が開設者の所有に係るもの以外の場合には,賃貸借契約書の写しその他の当該土地又は建物を使用する権限が開設者にあることを疎明する資料
（9）建築基準法の規定による確認済証の写し
（10）各入所室の概要及び階段の設置状況（様式第3号別記）
（11）飲料水水質検査成績書の写し又は使用飲料水が上水道又は簡易水道によるものである場合には,その旨を疎明する書類
受付窓口 助産所開設地を管轄している保健所に提出してください。
受付期間 月曜日～金曜日（ただし,12月29日～1月3日及び祝日をのぞく）
午前8時30分～午後5時
お問い合わせ先 助産所開設地を管轄している保健所へお問い合わせください。
備考 提出部数1部
・手続根拠規定医療法第7条第1項及び同法施行規則第2条第1項
・手続対象者助産師（保健師助産師看護師法第15条の2第1項の規定による厚生労働大臣の命令を受けた者にあっては、同条第3項の規定による登録を受けた者に限る。）以外の者で助産所を開設しようとするもの
・提出時期事実発生時で,建築確認終了から着工までの間
・手数料助産所開設許可手数料11,000円
・利用に当たっては,事前にご相談ください。
・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」（ワード：367KB）をご覧ください。

様式のダウンロードについて

  • PDF形式

様式第3号助産所開設許可申請書（PDF：101KB）

（別記）（PDF：56KB）

  • Word形式

　　様式第3号助産所開設許可申請書（ワード：58KB）

　　（別記）（ワード：50KB）

 

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このページに関するお問い合わせ

保健医療部医療政策課医療計画

〒310-8555 茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号：029-301-3124

FAX番号：029-301-3199

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