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更新日:2024年7月4日
様式ダウンロード
病院立入検査様式
茨城県病院等立入検査要綱（令和6年6月改正）（PDF：753KB）
- 第1表 施設表（ワード：45KB）
- 様式2 職員名簿（ワード：53KB）
- 医師診療状況（ワード：36KB）
- 医療従事者算定の基礎とする患者数（エクセル：32KB）
- 参考様式1 医療安全管理体制確保状況自主点検票（RTF：206KB）
- 参考様式1附表 医療安全管理体制状況確認表（ワード：42KB）
- 参考様式2 院内感染対策体制確保状況自主点検票（RTF：157KB）
- 参考様式3 医薬品に係る安全管理体制確保状況自主点検票（RTF：125KB）
- 参考様式4 医療機器に係る安全管理体制確保状況自主点検票（RTF：132KB）
- 参考様式5 災害対応に係る体制確保状況自主点検表（ワード：21KB）
- 災害対策等についての確認表（エクセル：33KB）
- 放射線管理状況自主点検票・診療放射線に係る安全管理体制確保状況自主点検票（エクセル：41KB）
- 放射線機器保有状況一覧・放射線業務従事者票（エクセル：70KB）
- 給食施設自主点検票1・2（エクセル：40KB）
- 検体検査業務精度管理実施状況自主検査票（エクセル：33KB）
- 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（PDF：989KB）
- 医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル～医療機関・事業者向け～（PDF：1,470KB）
- 医師の働き方改革関係自主点検票（エクセル：21KB）
診療所立入検査様式
有床診療所
- 様式1 施設表（有床診療所）（ワード：126KB）
- 自主点検票（有床診療所）（エクセル：90KB）
- 医療安全管理体制確保状況自主点検票（ワード：147KB）
- 院内感染対策体制確保状況自主点検票（ワード：135KB）
- 医薬品に係る安全管理体制確保状況自主点検票（ワード：130KB）
- 医療機器に係る安全管理体制確保状況自主点検票（ワード：124KB）
- 診療用放射線に係る安全管理体制確保状況自主点検票（ワード：24KB）
- 病院・有床診療所における災害対策等についての確認表（エクセル：33KB）
- 閲覧書類一覧（PDF：89KB）
無床診療所
医療費補助
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指定難病特定医療費制度 |
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肝炎治療費助成制度 |
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小児慢性特定疾病 |
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茨城県特定不妊治療費助成事業 |
申請・手続き
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医師等国家免許 |
申請様式（外部サイトへリンク）（厚生労働省ウェブページへリンク） |
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准看護師 |
免許申請書（PDF：180KB）／診断書（PDF：118KB）／籍訂正・免許証書換え交付申請書（PDF：176KB）／免許証再交付申請書（PDF：166KB） |
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栄養士 |
免許申請書（PDF：150KB）／栄養士名簿の訂正及び栄養士免許証の書換え交付申請書（PDF：149KB）／遅延理由書（PDF：73KB）／再交付申請書（PDF：136KB） |
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薬剤師 |
申請様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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登録販売者 |
販売従事登録申請書（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービス） 登録販売者名簿登録事項変更届出書（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービス） 販売従事登録証書換え交付申請書（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービス） 販売従事登録証再交付申請書（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービス） |
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調理師 |
申請様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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製菓衛生師 |
申請様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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クリーニング師 |
申請様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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医療法 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師等に |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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医薬品,医療機器等の品質,有効性及び安全性の確保等に関する法律 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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毒物及び劇物取締法 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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麻薬及び向精神薬取締法 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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食品営業 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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理容業 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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美容業 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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建築物衛生法（特定建築物） |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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建築物衛生法（事業登録） |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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旅館業法 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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公衆浴場法 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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興行場法 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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クリーニング業法 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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水道法関係 |
申請・届出様式（茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク） |
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給食施設 |
届出・報告書様式（茨城県健康推進課のページへリンク） |
感染症関係
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下痢・嘔吐症状 |
下痢・嘔吐症状集団発生報告書（ワード：55KB）／下痢・嘔吐症状者個別調査票（PDF：85KB）／下痢・嘔吐症状発症者リスト（エクセル：19KB）／下痢・嘔吐症状調査票（病院用）（エクセル：109KB） |
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インフルエンザ |
インフルエンザ集団発生報告書（ワード：52KB）／インフルエンザ患者個票（エクセル：24KB）／インフルエンザ罹患者一覧（エクセル：18KB） |
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