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更新日:2024年10月4日
事業者指定に係る規則・申請様式等（指定申請書、変更届出書等）
指定事業所等に係る変更届出書等
指定事業所における変更届出書の提出について
- 厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、変更のあった日から10日以内に、「変更届出書」を県に提出する必要があります。
- 提出書類については、以下をご確認ください。
※変更届出書に記載のない変更についての届出は不要です。
※管理者、サービス提供責任者及び介護支援専門員以外の職員（訪問介護員、看護職員等）の変更については、令和6年4月から届出不要になりました。
介護老人保健施設、介護医療院の承認・許可事項について
- 介護老人保健施設、介護医療院の開設許可事項の変更については、変更する前に、許可を受ける必要があります。
- 管理者が変更となる場合は、管理者を変更する前に、変更の承認を受ける必要があります。
- 開設許可事項や提出書類等については、以下をご確認ください。
※開設許可事項以外の変更については、「変更届出書」をご提出ください。提出書類については、上記の「指定事業所における変更届出書の提出について」をご確認ください。
廃止・休止・再開届出の提出について
- 事業所を廃止、休止、再開する場合は、県へ届出をする必要があります。
- 提出書類や提出期限については、上記通知をご確認ください。
指定申請、変更等に係る様式・付表
※各提出書類に押印は不要です。
| 番号 | 書類名 | 備考 |
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様式第1号 |
指定申請の様式 |
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様式第1号の2 |
指定更新の様式 |
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| 様式第1号の3 | 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル：32KB） |
特定施設入居者生活介護事業者が定員増加を申請するときの様式 |
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様式第2号 |
みなし指定を不要とするときの様式 |
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様式第3号 |
指定後、所定の事項を変更するときの様式 |
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| 様式第3号の2 | 再開届出書（エクセル：21KB） | 休止中の事業者が再開するときの様式 |
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様式第4号 |
廃止等するときの様式 |
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様式第5号 |
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様式第6号 |
介護老人保健施設・介護医療院が所定の事項を変更する許可を受けるときの様式 |
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様式第7号 |
介護老人保健施設・介護医療院が管理者を変更する承認を受けるときの様式 |
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様式第8号 |
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| 付表1～17 | 指定等に係る記載事項（エクセル：371KB） | 事業所のサービス種別ごとに、必要な付表を様式に添付してください |
参考様式
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参考様式1 |
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| 参考様式2 | 経験看護師等経歴書（ワード：40KB） | 通所リハビリの経験看護師は添付。 |
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参考様式5 |
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参考様式6 |
外部の苦情相談窓口は、通常の事業の実施地域の市町村について全て記載して下さい。 |
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参考様式7 |
居宅サービス事業者用 |
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参考様式8 |
介護予防サービス事業者用 |
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参考様式10 |
介護支援専門員を配置する必要のあるサービス用 |
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参考様式12 |
介護老人福祉施設用 |
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参考様式13 |
介護老人保健施設用 |
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| 参考様式16 | 誓約書7（ワード：34KB） | 介護医療院用 |
| 参考様式20 | 職員の氏名についての申出書（ワード：15KB） | 結婚等で氏名が変更しており、書類によって記載の氏名が異なる場合に添付 |
| 参考様式21 | 外国人職員の人員配置基準算入についての申出書（ワード：16KB） |
在留資格「特定活動」「技能実習」の外国人で、日本語能力試験N1又はN2に合格しておらず、受入施設において就労を開始した日から6か月を経過していない職員を、人員配置基準に算入する場合に添付 |
その他
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