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更新日:2025年1月1日
地方公務員災害補償基金茨城県支部
地方公務員災害補償基金は、地方公共団体の職員が公務災害又は通勤災害を受けた場合に、受けた災害に対する補償を迅速かつ公正に行い、あわせて職員の社会復帰の促進、職員及びその遺族の援護、公務上の災害の防止に関する活動に対する援助などの福祉事業を行う地方共同法人です。
本部を東京都に、支部を各都道府県及び指定都市に設置しており、茨城県支部では支部長（都道府県知事）の下に、個々の具体的事案について、本部との必要な協議を行いながら、公務災害・通勤災害に該当するかどうかの認定、補償金額の決定、その支払等を行っています。
公務（通勤）災害認定等請求様式
公務（通勤）災害の認定請求等をする際は、下記の各資料を確認いただき、必要な書類を提出してください。
公務（通勤）災害認定請求書添付資料一覧（PDF：124KB）
公務（通勤）認定に係る一般的なフロー図（教育庁・警察除く）（PDF：356KB）
認定請求関係
第三者加害関係
|
様式（Word、Excel様式） |
記入例（PDF様式） |
|---|---|
| 第三者加害報告書（ワード：29KB） | |
| 念書（兼同意書）（ワード：20KB） | |
| 補償先行申出書（ワード：15KB） | |
| 示談書（交通事故）（ワード：15KB） | |
| 示談書（一般）（ワード：15KB） | |
| 第三者加害行為現状（結果）報告書（エクセル：25KB） |
療養補償関係
平均給与額の算定について
障害補償・遺族補償・休業補償の請求をされる際には下記の平均給与額算定シートをご活用ください。
その他
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