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更新日:2022年6月17日
診断書を添付しない役員（疎明書）
| 概要 | 薬局開設許可・販売業許可等の申請等を行う場合に、法人の役員が、申請者等が医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号ホ（成年被後見人に係る部分を除く。）及びヘに該当しないことを疎明するために申請書等の添付書類として使用する様式です。 |
|---|---|
| 様式枚数 | 1枚 |
| この様式以外に 必要となるもの |
なし |
| 受付窓口 | 申請書等とともに保健所へ提出してください。 配置販売業については保健福祉部医療局薬務課へ提出してください。 |
| 受付期間 | 月曜日～金曜日（ただし、12月29日～1月3日及び祝日を除く。）午前8時30分～午後5時 |
| お問い合わせ先 | 申請等を行おうとする保健所へお問い合わせください。 配置販売業については保健福祉部医療局薬務課へお問い合わせください。 |
| 備考 | この様式は一例として示しています。内容が明確に分かるものであれば様式は自由です。 |
様式のダウンロードについて
お問い合わせ先（受付窓口）
| 保健所名 | 電話番号 | 所在地 |
|---|---|---|
| 中央保健所 | 029-243-9437 | 水戸市笠原町993-2 |
| ひたちなか保健所 | 029-265-5645 | ひたちなか市新光町95 |
| ひたちなか保健所常陸大宮支所 | 0295-52-1157 | 常陸大宮市姥賀町2978-1 |
| 日立保健所 | 0294-22-4190 | 日立市助川町2-6-15 |
| 潮来保健所 | 0299-66-2116 | 潮来市大洲1446-1 |
| 潮来保健所鉾田支所 | 0291-33-2158 | 鉾田市鉾田1367-3 |
| 竜ヶ崎保健所 | 0297-62-2163 | 龍ヶ崎市2983-1 |
| 土浦保健所 | 029-821-5364 | 土浦市下高津2-7-46 |
| つくば保健所 | 029-851-9287 | つくば市松代4-27 |
| 筑西保健所 | 0296-24-3911 | 筑西市二木成 615 |
| 古河保健所 | 0280-32-3021 | 古河市北町6-22 |
| 水戸市保健所 | 029‐243‐7329 | 水戸市笠原町993‐13 |
配置販売業については、保健福祉部医療局薬務課にお問い合わせください。
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