記載例9メンテナンス会社等に雇用されている方（電気主任技術者として電気工作物の工事、維持、運用に従事）

ふりがな

いばらきたろう

生年月日

昭和46年4月1日

氏名

茨城太郎

現住所

〒310-0802茨城県水戸市柵町1-3-1（電話番号029-301-3594）

現在の勤務

先の名称及

び所在地

名称

ひばりビルメンテナンス株式会社（電話番号029-301-1111）

所在地

〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

実務経験の期間及び内容

所属部署

及び役職名

期間

職務の内容

産業不動産株式会社

第一ビル

契約電力850kW

平成5年4月1日

↓

平成10年8月31日

左記の期間、ひばりビルメンテナンス株式会社とビル総合管理委託契約を締結している左記需要家に配属され、当該電気工作物の電気主任技術者として、保安規定に基づく業務に従事した。

（保安業務内容）

係員を対象とした電気事故の未然防止及び電気事故発生時の対応に関する教育・訓練

定期的な電気工作物の巡視・点検・検査

電気工事に係る保安監督

（第三種電気主任技術者免状平成4年11月取得）

通算期間

5年5月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。

所在地〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

法人名ひばりビルメンテナンス株式会社

代表者氏名代表取締役実務有造印