記載例7メンテナンス会社等に雇用されている方（自家用電気工作物契約電力500KW以上のみの作業に従事）

ふりがな

いばらきたろう

生年月日

昭和46年4月1日

氏名

茨城太郎

現住所

〒310-0802茨城県水戸市柵町1-3-1（電話番号029-301-3594）

現在の勤務先の名称及び所在地

名称

ひばりビルメンテナンス株式会社（電話番号029-301-1111）

所在地

〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

実務経験の期間及び内容

所属部署及び役職名

期間

職務の内容

産業不動産株式会社

第一ビル

契約電力850kW

平成7年4月1日

↓

平成10年8月31日

左記の期間、ビル総合管理委託契約を締結している左記需要家との委託契約に基づき、当該需要設備を対象とする契約電力500KW以上の当該需要設備を対象とする次の工事について、電気主任技術者の指導監督のもと作業に従事した。

電気設備の劣化により、不具合が認められた

照明器具

コンセント用低圧屋内配線設備の修繕工事

（工事件数35件）

通算期間

3年5月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。

平成10年9月20日

所在地〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

法人名ひばりビルメンテナンス株式会社

代表者氏名代表取締役実務有造印