記載例4電気工事会社に雇用されている方（電力会社の電気工作物の工事作業に従事）

ふりがな

いばらきたろう

生年月日

昭和46年4月1日

氏名

茨城太郎

現住所

〒310-0802茨城県水戸市柵町1-3-1（電話番号029-301-3594）

現在の勤務

先の名称及

び所在地

名称

関東電気株式会社（電話番号029-301-1111）

所在地

〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

実務経験の期間及び内容

所属部署

及び役職名

期間

職務の内容

関東電気株式会社

水戸営業所工事課

平成7年4月1日

～

平成10年8月31日

左記の期間、電気事業の用に供する電気工作物を対象に、次の工事の作業に従事した。

なお、本作業については、電気主任技術者の監督のもと従事したものである。

高圧架空電線の架設工事（電圧50,000V以上を除く）

柱上変圧器及び柱上開閉器の設置・取替及び接地工事

高圧地中ケーブルの布設・接続工事

変電所内電気設備の改修工事

（工事件数40件）

通算期間

3年5月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。

平成10年9月20日

所在地〒310-8555茨城県水戸市笠原町978番6

法人名関東電気工事株式会社

（茨城県知事登録第01A0001号）

代表者氏名代表取締役実務有造印