専用水道布設工事設計確認申請書

概要	専用水道の布設工事に着手する前に,当該工事の設計が基準に適合するものであることの確認を申請するときに提出する様式です。
様式枚数	2枚
この様式以外に必要となるもの	(1)工事設計書（自己水源を有する場合）又は工事設計書（浄水受水の場合） (2)水質検査成績書（写し） (3)水道法施行規則第53条で定める添付書類　1.水の供給を受ける者の数を記載した書類　2.水の供給が行われる地域を記載した書類及び図面　3.水道施設の位置を明らかにする地図　4.水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図　5.主要な水道施設（次号に掲げるものを除く。）の構造を明らかにする平面図,立面図,断面図及び構造図　6.導水管きょ,送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置状況を明らかにする平面図及び縦断面図
受付窓口	対象施設の所在地を管轄する保健所へ申請して下さい。（全市及び五霞町に設置する専用水道を除く）
受付期間	月曜日～金曜日（ただし,年末年始及び祝祭日を除く）　午前8時30分～午後5時
お問い合わせ先	対象施設の所在地を管轄する保健所へお問い合わせ下さい。
備考

様式のダウンロードについて

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