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更新日:2024年7月25日
様式第58号 診療用高エネルギー放射線発生装置備付届出事項の一部変更届
| 概要 | 次の診療用高エネルギー放射線発生装置備付届出事項の一部を変更する場合の届出に使用する様式です。 （1） 診療用高エネルギー放射線発生装置の製作者名及び型式 （2） 診療用高エネルギー放射線発生装置の定格出力 （3） 診療用高エネルギー放射線発生装置を使用する医師,歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴 （4） 診療用高エネルギー放射線発生装置の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 （5） 診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 （6） 診療用高エネルギー放射線発生装置及び診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の放射線障害の防止に関する予防措置の概要 |
|---|---|
| 様式枚数 | 様式第57・様式第58号 2枚 2枚 |
| この様式以外に 必要となるもの |
（1） 変更する診療用高エネルギー放射線発生装置備付届出事項が上記の（1）,（2）,（4）,（5）又は（6）の場合 漏えい放射線測定結果報告書（日本工業規格A列4番）又はしゃへい計算書 （2） 変更する診療用高エネルギー放射線発生装置備付届出事項が上記の（5）又は（6）の場合 隣接室名,上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図 |
| 受付窓口 | 病院・診療所所在地を管轄している保健所に提出してください。 |
| 受付期間 | 月曜日～金曜日（ただし,12月29日～1月3日及び祝日をのぞく） 午前8時30分～午後5時 |
| お問い合わせ先 | 病院・診療所所在地を管轄している保健所へお問い合わせください。 |
| 備考 | ・提出部数 1部 ・手続根拠規定 医療法第15条第3項及び同法施行規則第29条第2項 ・手続対象者 病院又は診療所の管理者で,診療用高エネルギー放射線発生装置備付届出事項の一部を変更するもの ・提出時期 事実発生時 ・手数料 なし ・利用に当たっては,事前にご相談ください。 ・詳しくは「茨城県医療法施行細則の運用について」（ワード：367KB）をご覧ください。 |
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