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更新日:2019年4月10日
土壌汚染対策法に関する様式
お知らせ
土壌汚染対策法第4条に基づく「一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（様式第6）」について20,000平方メートル以上は,県廃棄物対策課が窓口となります。
届出内容等については、土壌汚染対策法に基づく届出の手引き（PDF：474KB）をご参照ください。
関係様式
| 様式番号 | 様式名 | 様式 | 提出先 | 提出部数 |
|---|---|---|---|---|
| 様式第1 | 土壌汚染状況調査結果報告書 | 【PDF形式（PDF：7KB）,Word形式（ワード：44KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第2 | 特定有害物質の種類の通知申請書 | 【PDF形式（PDF：6KB）,Word形式（ワード：38KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第3 | 第3条第1項ただし書の確認申請書 | 【PDF形式（PDF：6KB）,Word形式（ワード：39KB）】 | 環境・保安課 | 2 |
| 様式第4 | 承継届出書 | 【PDF形式（PDF：6KB）,Word形式（ワード：37KB）】 | 環境・保安課 | 2 |
| 様式第5 | 土地利用方法変更届出書 | 【PDF形式（PDF：6KB）,Word形式（ワード：40KB）】 | 環境・保安課 | 2 |
| 様式第6 | 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 | 【PDF形式（PDF：56KB）,Word形式（ワード：50KB）】 | 環境・保安課 県廃棄物対策課 |
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| 様式第7 | 帯水層の深さに係る確認申請書 | 【PDF形式（PDF：6KB）,Word形式（ワード：35KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第8 | 指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 | 【PDF形式（PDF：6KB）,Word形式（ワード：35KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第9 | 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 | 【PDF形式（PDF：7KB）,Word形式（ワード：36KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第10 | 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 | 【PDF形式（PDF：6KB）,Word形式（ワード：37KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第11 | 指定の申請書 | 【PDF形式（PDF：6KB）,Word形式（ワード：37KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第15 | 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 | 【PDF形式（PDF：8KB）,Word形式（ワード：37KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第16 | 汚染土壌の区域外搬出届出書 | 【PDF形式（PDF：9KB）,Word形式（ワード：45KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第17 | 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 | 【PDF形式（PDF：7KB）,Word形式（ワード：37KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第18 | 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 | 【PDF形式（PDF：9KB）,Word形式（ワード：51KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
| 様式第20 | 搬出汚染土壌の運搬（処理）状況確認届出書 | 【PDF形式（PDF：8KB）,Word形式（ワード：42KB）】 | 環境・保安課 | 3 |
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