准看護師免許申請（新規免許申請）について

(1)申請書

• 申請書用紙（PDF：129KB）は、保健所にも用意してあります。
• 申請書の氏名は、戸籍抄（謄）本に記載されているとおりに記入してください。

(2)診断書

• 発行の日から1か月以内のもの。期限切れにならないようにご注意ください。
• 診断書用紙（PDF：62KB）は、保健所にも用意してあります。

(3)住民票の写しまたは戸籍抄（謄）本

• 発行日から6か月以内のもの。
• 複数の職種で免許を申請される場合は、それぞれに添付が必要です。（保健師と看護師であれば2通）
• 住民票の写しは、本籍が記載されかつ個人番号が記載されていないものに限ります。
• 次の場合は、住民票の写しではなく、必ず本籍または氏名の変更経過が確認できる戸籍抄（謄）本を添付してください。

　1.「出願後の本籍又は氏名の変更の有無」が「有」の場合

　2.免許の氏名に旧姓の併記を希望する場合

• 外国籍の方は、国籍、氏名、生年月日及び性別が記載されている次の書類を添付してください。
  1. 短期在留者：旅券その他の身分を証する書類の写し
  2. 中長期在留者、特別永住者：住民票の写し（国籍が記載されかつ、個人番号が記載されていないもの）

(4)合格証書の原本

• 茨城県以外の都道府県試験合格者は、准看護師試験の合格証書の写し（原本もお持ち下さい）、または合格証明書を添付してください。

(5)茨城県収入証紙5,600円分

• 県収入証紙は、保健所内でも購入できます。（茨城県収入証紙販売場所）
• 誤って「収入印紙」を購入しないようにご注意ください。

(6)85円分の切手または通常はがき1枚

• 保健所で免許証をお渡しするための通知用として使用します。
• 免許証の郵送を希望される場合は、かわりに530円分の切手をご用意下さい。

(7)その他の添付書類

• 「罰金以上の刑に処せられたことの有無」が「有」の場合
  1. 罰金以上の刑にかかる判決謄本または略式命令書一式
  2. 罰金刑については当該罰金にかかる領収証書（紛失した場合は、検察庁で発行の「罰金納付済証明」又は支払った旨の申述書）
  3. 略歴書（任意様式、学歴（高等学校・准看護師養成所等卒業以降）及び職歴を記載したもの））
  4. 反省文（任意様式）
• 消滅した刑の場合や、交通反則告知書（いわゆる青切符）による反則金の納付の場合は「無」となりますので、書類の添付は不要です。
  1. 禁固以上の刑の執行を終わり、またはその刑の執行が免除を得た者が罰金以上の刑に処せられないで10年を経過したとき
  2. 罰金以下の刑の執行を終わり、またはその刑の執行が免除を得た者が罰金以上の刑に処せられないで5年を経過したとき
  3. 刑の免除の言渡しを受けた者が、その言渡しが確定した後、罰金以上の刑に処せられないで2年を経過しとき
  4. 刑の執行猶予の言渡しを取り消されることなく猶予の期間を経過したとき